Реабилитационный центр

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

АНКЕТА КАНДИДАТА НА РЕАБИЛИТАЦИЮ 

ФИО
Дата рождения
Законный представитель
Адрес регистрации совпадает с адресом фактического проживания
Дополнительный номер телефона
Нажмите или перетащите файлы в эту область для загрузки. Вы можете загрузить до 10 файлов.
Обращаем Ваше внимание, что вес прикрепленного документа не должен превышать — 5 Мб.
Поддерживаемые форматы файлов — pdf, png, jpg, jpeg, tif, tiff
Сканкопии документов должны хорошо читаться.
Уровень мобильности
Выберите форму реабилитации
Нажмите или перетащите файлы в эту область для загрузки. Вы можете загрузить до 2 файлов.
Обращаем Ваше внимание, что вес прикрепленного документа не должен превышать — 5 Мб.
Поддерживаемые форматы файлов — pdf, png, jpg, jpeg, tif, tiff
Сканкопии документов должны хорошо читаться.
Нажмите или перетащите файлы в эту область для загрузки. Вы можете загрузить до 20 файлов.
Обращаем Ваше внимание, что вес прикрепленного документа не должен превышать — 5 Мб.
Поддерживаемые форматы файлов — pdf, png, jpg, jpeg, tif, tiff
Сканкопии документов должны хорошо читаться.

Обязательно приложите к анкете скан/фото выписки из стационара, амбулаторной карты и заключения наблюдающих специалистов, результаты исследований, чтобы мы смогли составить представление о диагнозе и текущем состоянии.